Root Cause or Barrier Failure in accident investigation

Baik Incident atau Accident merupakan sebuah peristiwa yang tentunya sangat tidak diharapkan oleh suatu organisasi dan merupakan masalah besar bagi kelangsungan suatu usaha.Sehingga, banyak perusahaan melakukan segala upaya untuk mencegah terjadinya peristiwa tersebut. walaupun usaha tersebut dibangun dengan pendekatan terhadap subjektivitas bukan objektifitas yang pada akhirnya dengan berjalannya waktu timbul suatu kerentanan pada sistem kendali atau "barrier" yang digunakan selama berlangsunya proses kegiatan tersebut.

Perlu dicermati bahwa orientasi yang tepat terhadap proses investigasi adalah melihat devisiasi terhadap preceding event or Prevention/Escalation barrier ini yang kemudian kami anggap sebagai bagian dari sebuah kepingan-kepingan puzzle yang harus disusun untuk mengambarkan sebuah pola tertentu dari aktifitas yang berlangsung sebelum terjadinya insiden. Sejarah telah berulang kali menujukkan bahwa sebagian besar peristiwa kecelakaan atau kegagalan didahului oleh sebuah "Peringatan" atau "Signal" yang mungkin terlewatkan karena 'sengaja atau tidak disengaja" untuk "diabaikan" sehingga mendorong terjadinya suatu incident or accident.

Root Cause akan lebih dominan melihat kepada peran akar penyebab terjadinya suatu peristiwa kecelakaan sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada fungsi kontrol yang gagal pada saat terjadinya kecelakaan, hal ini dapat dilihat pada pendekatan Herbet William Heinrich/ Domino Theory. Barrier Failure memiliki konsep yang berbeda dimana konsep ini menitik beratkan kegagalan pada fungsi kontrol atau gagal sistem pencegahan kecelakaan. sehingga jelas benang merahnya antara pendekatan yang berorientasi  pada Root Cause atau Barrier Failure. hal lainnya adalah idealnya seorang investigator harus mampu bersabar untuk melihat objektifitas dari semua informasi atau data yang dikumpulkan sebelum mengidentifikasi Root Cause, Namun, dalam praktiknya, seorang investigator terkadang telah membangun sebuah hipotesis tentang penyebab terjadinya kegagalan tanpa memperhatikan validitas, keandalan dan objektifitas dari informasi yang dikumpulkan sehingga hipotesis yang dihasilkan kadang menjadi bias karena tujuan dari pengumpulan informasi tersebut dalam rangka mendukung teori yang telah dibentuk oleh investigator sebelumnya.

Terdapat 2 sistem Barrier yang digunakan sebagai penghalang utama yaitu hardware barriers (Safety System Integrity) and human barriers (Operating Discipline). kedua hambatan ini diberlakukan untuk mencegah ancaman atau sebab kejadian pelepasan bahaya tertentu, atau untuk mengurangi konsekuensi potensial jika penghalang telah gagal dan sebuah peristiwa telah terjadi.

Konsep Hardware barriers didalam Process Safety secara umum dibagi menjadi 8 kategori. Category 1: Structural Integrity Category 2: Process Containment Category 3: Ignition Control Category 4: Detection Systems Category 5: Protection Systems – including deluge and firewater systems Category 6: Shutdown Systems – including operational well isolation and drilling well control equipment Category 7: Emergency Response Category 8: Life-saving Equipment – including evacuation systems.

Konsep Human Barriers didalam Process Safety secara umum dibagi menjadi 6 kategori. Category 1: Operating in accordance with procedures, e.g. • Permit To Work • Isolation of equipment • Overrides and inhibits of safety systems • Shift handover Category 2: Surveillance, operator rounds and routine inspection Category 3: Authorization of temporary and mobile equipment Category 4: Acceptance of handover or restart of facilities or equipment Category 5: Response to process alarm and upset conditions (e.g. outside safe envelope) Category 6: Response to emergencies.

Sebagai contoh berikut hipotesis yang dapat dilakukan, dimana hambatan atau kegagalan barriers yang teridentifikasi. 

A temporary flexible hose is employed on a site to transfer oil from a waste separator and, due to heavy use, has sustained chaffing and abrasion damage. The hoses are not included in the monthly revalidation check. The hose ruptures and there is a hydrocarbon spill and a fire. Emergency response is effective although there are learnings to improve the speed of response.

Threat External Damage :  (e.g. wear, impact); Consequence  : Fire/explosion 

Barrier  : Hardware barriers – Process Containment – Piping Systems – Flexible Hose 

Barrier  : Human barriers – Authorization of temporary and mobile equipment 

Barrier  : Human barriers – Response to emergencies 

OMS procedure/process : Management of Change 

OMS procedure/process : Emergency Response

Fenomena yang menarik lainnya adalah pemahaman bahwa End event merupakan bagian dari Main event (Loss Control), perlu diketahui didalam eskalasi suatu peristiwa tentunya kita harus memahami proses atau urutan dengan baik. Ada perbedaan yang cukup mendasar mengenai causal analysis dengan rekontruksi kejadian kecelakaan yaitu causal analysis merupakan proses dimana seorang investigator dapat mengidentifikasi alasan mengapa terjadi suatu peristiwa kecelakaan tersebut sedangkan rekontruksi kejadian kecelakaan adalah proses mengidentifikasi apa yang terjadi selama peristiwa tersebut. 

Contoh analisa sederhana terhadap fenomena yang berlangsung sebelum peristiwa kecelakaan tersebut terjadi : 

• Preceding event  : instruksi membuka valve (1) - Kesalahan pada saat membuka Valve (2) - Kegagalan Emergency alarm (3) 
• Main event (Loss Control) : gas leaking  -  Kegagalan ESDV (4) - Gas reach ignition  sources (5)
• End event : Ledakan (Explosion).

maka setiap fenomena dari aktifitas tersebut tentunya harus dianalisa untuk menggambarkan pola yang akan menuntun anda dalam menentukan Root Cause.

• Kesalahan pada saat membuka Valve (2) --> Why? insufficient training, Why? No training for Operator, Why? Training Budget Cut. 
• Kegagalan Emergency alarm (3)--> Why? Electrical Fault, Why? Not Maintained correctly,Why? Overdue Maintenance backlog. 
• Kegagalan ESDV (4)----> Why? Faulty valve gate, Why? Not Maintained correctly, Why? Overdue Maintenance backlog. 
• Gas reach ignition  sources (5)--> Why? Engine Running, Why? Failed to follow safety instruction, Why? didn't read them.

Jika diperhatikan maka setiap insiden akan selalu memiliki pola tertentu yang dapat digunakan sebagai alat dalam memprediksi bentuk insiden yang bakal terjadi. sehingga setiap fenomena dari peristiwa kecelakaan selalu memiliki pola.

Thank you in advance for your kind attention & 
if any comment are welcome.

Have a safe day's & keep working safely.

Best Regards, 

Andry Kurniawan, SKM.,MKKK.
"Coming together is a beginning, Keeping together is progress., Working together is success“ Safety not only about knowledge and how to manage risk it’s about needed because safety is everybody business",
More info: Andryzsafety@gmail.com CP : (+62)812-1966-2291
Tidak dilarang untuk mengcopy dan menyebarkan artikel pada situs ini dengan menyebutkan URL sumbernya. budayakan menulis karya ilmiah tanpa plagiarisme