Para pakar baik akedemisi maupun praktisi sejauh ini telah banyak mengembangkan konseptual model kecelakaan bahkan diantaranya sudah dipolarisasi menjadi beberapa model baik linier sederhana, kompleks linier dan kompleks non linier. Suatu insiden atau semua bentuk kerugian pada dasarnya memiliki pola tertentu yang dapat diamati & dapat digunakan sebagai "tools" untuk memprediksikan atau memberikan "initial information" mengenai bentuk atau jenis insiden yang dapat terjadi. Sehingga memahami bagaimana suatu kecelakaan dapat terjadi merupakan hal yang paling dasar untuk mencegah terjadinya insiden.
Beberapa konseptual teori yang telah banyak dikembangkan terus mengalami pergesaran dan telah berevolusi sejak era tahun 1930an dan untuk memudahkannya saya coba paparkan secara sederhana. berikut beberapa teori tersebut :
- Domino Theory (DT)/ Domino Effects (DE), Menurut W.H. Heinrich (1931) yang mengembangkan teori ini bahwa 88% dari semua kecelakaan disebabkan oleh prilaku yang tidak aman, 10% oleh tindak yang tidak aman dan 2% adalah "Tindakan Tuhan/ "Acts of God". (Book : Industrial Accident Prevention - 1931) Teori ini secara umum dikategorikan sebagai model linier sederhana yang menyatakan bahwa kecelakaan yang terjadi adalah merupakan "klimaks" dari urutan kejadian yang saling berurutan. Menurut teori ini Heinrich mengusulkan "5 Factor Accident Sequence" yang terdiri dari Ancestry and social environment, Fault of person, Unsafe act together with mechanical and physical hazard, Accident, Damage/injury. Fenomena ini yang oleh Heinrich digambarkan sebagai domino effects dimana setiap faktor dapat mendorong/berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan hal yang sama bahwa menghilangkan satu faktor tersebut didalam barisan domino akan memutus urutan tersebut. Menurut Heinrich, kunci untuk mencegah kecelakaan kerja adalah unsafe act together with mechanical and physical hazard (Kartu ketiga) Sesuai dengan analogi efek domino, jika kartu ketiga tidak ada lagi, seandainya kartu kesatu dan kedua jatuh, ini tidak akan menyebabkan jatuhnya semua kartu hal ini dikarenakan terdapatnya jarak dari kartu kedua dengan kartu keempat, jika kartu kedua jatuh, ini tidak akan sampai meruntuhkan kartu keempat. Pada akhirnya,kecelakaan (kartu keempat) dan dampak kerugian (kartu kelima) dapat dihindari. Teori ini dinilai sangat sederhana mengingat hanya satu rangkaian peristiwa, hal ini dianggap sebagai kerugian dari model ini didalam kemampuan untuk menjelaskan penyebab kecelakaan pada sistem yang lebih kompleks dan dapat digunakan untuk "Menetapkan Kesalahan" atau "Menentukan Akar Penyebab Tunggal" dari sebuah kecelakaan dimana faktor penyebab dalam kecelakaan yang tidak terkait dengan kegagalan komponen teknis diklasifikasikan sebagai kesalahan manusia.
- Pure Chance Theory (PCT) menurut teori ini pada dasarnya setiap pekerja memiliki kesempatan yang sama untuk terlibat dalam sebuah kecelakaan. sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada pola kejadian yang dapat diamati atau dilihat sebelum terjadinya kecelakaan. 2% Penyebab terjadinya kecelakaan didalam teori heinrich adalah "Acts of God", sejalan dengan teori ini bahwa kecelakaan terjadi atas kehendak Tuhan, sehingga tidak ada intervensi untuk dapat mencegahnya
- Biased Liability Theory (BLT) menurut teori ini setelah seorang pekerja terlibat dalam sebuah kecelakaan, kemungkinan pekerja yang sama akan terlibat dalam kecelakaan yang serupa atau berbeda di masa depan. Akan tetapi hal ini perlu dicermati saya ambil sebuah studi kasus dimana salah seorang rigger jatuh dari tangga kemudian hanya mengalami First Aid Case, 2 hari setelahnya ia jatuh dari sisi kiri Hi-Bed dan mengalami patah bagian lengan bawah sehingga menghasilkan 1 kasus LTI. Teori ini memberikan kontribusi yang sangat kecil, untuk mengembangkan tindakan pencegahan dalam rangka menghindari kecelakaan.
- Accident Proneness Theory (APT), menurut teori ini yang juga dikenal sebagai teori kecanggungan, adalah konsepsi bahwa beberapa orang mungkin memiliki kecenderungan atau mungkin lebih cenderung mengalami kecelakaan daripada orang lain. Sepengetahuan saya, beberapa akademisi yang telah melakukan riset belum dapat membuktikan teori ini secara empiris meyakinkan karena sebagian besar hasil penelitian yang telah dilakukan bersifat kontradiktif dan tidak didukung bukti empiris. sehingga teori ini umumnya tidak diterima.
- The Energy Transfer Theory (ETT), menurut teori ini kerugian/dampak timbul dikarenakan adanya mekanisme perubahan energi. ada 3 hal yang penting diantaranya adalah sources of energy, pathway & receptors. teori ini sangat berguna untuk menentukan root cause, bahaya dari sources of energy dan mentedologi pengendalian yang dibutuhkan. Pengendalian transfer energi pada sumbernya dapat dicapai dengan cara sebagai berikut : Menghilangkan sumber energinya, Merubah desain atau spesifikasi dan melakukan preventive maintenance. Jalur transfer energi dapat dimodifikasi dengan cara: menutup jalannya, Pemasangan penghalang, Pemasangan peredam. Penerima transfer energi dapat dibantu dengan mengadopsi tindakan berikut: pembatasan paparan & penggunaan alat pelindung diri.
- The Multiple Causation Theory (MCT), menurut teori ini yang merupakan hasil pengembangan dari teori domino, akan tetapi mendalilkan bahwa untuk satu kecelakaan mungkin ada banyak faktor penyebab. Penyebab, sebab-akibat, dan kombinasi tertentu ini menimbulkan kecelakaan. Menurut teori ini, faktor kontribusi dapat dikelompokkan ke dalam dua kategori berikut : Behavior and Environment. dimana pada aspek behavior/perilaku ini mencakup faktor-faktor yang berkaitan dengan pekerja seperti sikap tidak semestinya, kurangnya pengetahuan, kurangnya keterampilan, dan kondisi fisik dan mental yang tidak memadai sedangkan aspek Lingkungan. Kategori ini mencakup pengamanan elemen-elemen pekerjaan berbahaya lainnya yang tidak tepat dan degradasi peralatan melalui prosedur penggunaan dan prosedur yang tidak aman. Kontribusi utama teori ini adalah untuk mengemukakan fakta bahwa jarang sekali terjadi kecelakaan akibat satu sebab atau tindakan tunggal.
Sejarah model kecelakaan sampai saat ini dapat ditelusuri dari tahun 1920 melalui tiga fase yang berbeda : Simple linear models, Complex linear models and Complex non-linear models. (Hollnagel, 2010). tentunya setiap jenis model didukung oleh asumsi spesifik :
- Model linier sederhana mengasumsikan bahwa kecelakaan adalah puncak rangkaian kejadian atau keadaan yang saling berinteraksi secara berurutan secara linier dan dengan demikian kecelakaan dapat dicegah dengan menghilangkan salah satu penyebab dalam urutan linier;
- Model linier kompleks didasarkan pada anggapan bahwa kecelakaan adalah akibat dari kombinasi tindakan tidak aman dan kondisi bahaya laten di dalam sistem yang mengikuti jalur linier. Faktor-faktor yang paling jauh dari kecelakaan tersebut disebabkan oleh tindakan organisasi atau lingkungan dan faktor-faktor pada titik akhir adalah di mana manusia pada akhirnya berinteraksi paling dekat dengan kecelakaan; Asumsi yang dihasilkan adalah bahwa kecelakaan dapat dicegah dengan memusatkan perhatian pada penguatan hambatan/barrier dan pertahanan/defences;
- Generasi baru pemikiran tentang pemodelan kecelakaan telah beralih ke pengenalan bahwa model kecelakaan itu tidak linier; Kecelakaan dapat dianggap sebagai hasil kombinasi dari variabel yang saling berinteraksi yang terjadi di lingkungan dan hanya melalui pemahaman kombinasi dan interaksi beberapa faktor ini, kecelakaan dapat benar-benar dipahami dan dicegah. (Hollnagel, 2010).
Gambar 1: Ringkasan riwayat pemodelan kecelakaan
(Hollnagel, 2010, slide 7)
1. Model linier sederhana
Model kecelakaan sekuensial sederhana mewakili anggapan bahwa kecelakaan adalah puncak dari rangkaian peristiwa yang terjadi dalam urutan yang spesifik dan dapat dikenali (Hollnagel, 2010) dan sekarang mewakili "model penelitian kecelakaan yang paling umum dan paling awal ... yang menggambarkan urutan temporal "Di mana" kecelakaan itu adalah keseluruhan deskripsi serangkaian kejadian, keputusan dan situasi yang berpuncak pada luka atau kerusakan .. rangkaian beberapa kejadian "(Surry, 1969).
1.1 Teori Domino Theory (DT)/ Domino Effects (DE)
Model kecelakaan sekuensial pertama adalah 'Domino effect' atau 'Domino theory' (Heinrich, 1931). Model ini didasarkan pada asumsi bahwa: terjadinya cedera yang dapat dicegah adalah puncak alami dari rangkaian kejadian atau keadaan, yang selalu terjadi dalam urutan tetap atau logis .. (hal 14).
Gambar 2: Model penyebab sebab kecelakaan Domino
(dimodifikasi dari Heinrich, 1931)
Berdasarkan model domino, kecelakaan bisa dicegah dengan menghilangkan salah satu faktor dan mengganggu efek knockdown. Heinrich mengusulkan bahwa tindakan yang tidak aman dan bahaya mekanis atau fisik merupakan faktor utama dalam urutan kecelakaan dan bahwa menghilangan faktor ini membuat faktor-faktor sebelumnya menjadi tidak efektif. Heinrich memusatkan perhatian pada faktor manusia, yang disebut sebagai "Man Failure", sebagai penyebab kebanyakan kecelakaan berdasarkan analisisnya terhadap 75.000 klaim asuransi menyebutkan sekitar 88% kecelakaan yang dapat dicegah terhadap tindakan orang yang tidak aman dan 10% terhadap kondisi mekanis atau fisik yang tidak aman, dengan 2% terakhir diakui sebagai tindakan yang tidak dapat diterima sehingga menimbulkan bagan Heinrich seperti dibawah ini (Heinrich, 1931, hal.19).
Gambar 3: Direct and proximate accident causes
according to Heinrich (1931)
1.2 Bird and Germain’s Loss Causation Model (B&G LCM)
Representasi domino sekuensial dilanjutkan oleh Bird dan Germain (1985) yang mengakui bahwa urutan domino Heinrich telah mendukung pemikiran keselamatan selama lebih dari 30 tahun. Mereka menyadari perlunya manajemen mencegah dan mengendalikan kecelakaan dalam situasi yang cepat menjadi sangat kompleks karena kemajuan teknologi. Mereka mengembangkan model domino yang diperbarui yang dianggap mencerminkan hubungan manajemen langsung dengan sebab dan akibat dari kecelakaan dan panah yang tergabung untuk menunjukkan interaksi multi linier dari urutan sebab dan akibat. Model ini dikenal sebagai Model Loss Causation dan sekali lagi diwakili oleh garis lima domino, saling terkait dalam urutan linier (Gambar 4)
Gambar 4: The International Loss Control Institute Loss Causation Model
(dimodifikasi dari Bird dan Germaine, 1985)
2. Model linier kompleks
Model berurutan menarik karena mereka mendorong pemikiran seputar serial kausal. Mereka berfokus pada pandangan bahwa kecelakaan terjadi secara linear dimana A mengarah ke B yang mengarah ke C dan memeriksa rangkaian kejadian antara beberapa faktor penyebab yang ditampilkan secara berurutan biasanya dari kiri ke kanan. Metode pencegahan kecelakaan yang dikembangkan dari model sekuensial ini berfokus pada menemukan akar penyebab dan menghilangkannya atau meletakkan hambatan pada tempat untuk merangkum penyebabnya. Model kecelakaan berurutan masih dikembangkan pada tahun 1970an tapi mulai menggabungkan banyak kejadian di jalur berurutan. Model kunci yang dikembangkan pada periode evolusioner ini meliputi energy damage models, time sequence
models, epidemiological models and systemic models.
2.1 energy damage models
Pernyataan awal konsep "energy damage" dalam literatur sering dikaitkan dengan Gibson (1961) namun Viner (1991, hal.36) memahaminya sebagai hasil diskusi antara Gibson, Haddon dan lain-lain. Model "energy damage" (gambar 5) didasarkan pada anggapan bahwa "Kerusakan (cedera) adalah akibat dari energi yang intensitasnya pada titik kontak dengan penerima melebihi kemampuan ambang atas penerima" (Viner, 1991, p42 ).
Gambar 5: Model "energy damage" (Viner, 1991, hal.43)
Dalam Model "energy damage", bahaya adalah sumber energi yang berpotensi merusak, cedera atau kerusakan dapat diakibatkan oleh hilangnya kontrol energi bila terjadi kegagalan mekanisme pengendalian bahaya/ hazard control mechanism. Mekanisme ini dapat mencakup penahanan, penghalang, proses, dan prosedur fisik atau struktural. Batas penerima adalah permukaan yang terbuka dan rentan terhadap energi. (Viner, 1991)
2.2 Time sequence models
Benner (1975) mengidentifikasi empat isu yang tidak dibahas dalam model tipe domino dasar: (1) kebutuhan untuk menentukan awal dan akhir dari suatu kecelakaan; (2) kebutuhan untuk mewakili peristiwa yang terjadi pada garis waktu sekuensial; (3) kebutuhan akan metode terstruktur untuk menemukan faktor-faktor yang terkait; dan (4) kebutuhan untuk menggunakan metode charting untuk mendefinisikan kejadian dan kondisi. Model Sequence Time Generalized Viner adalah contoh dari model urutan waktu yang membahas empat persyaratan Benner (Gambar 6).
Gambar 6: Generalised Time Sequence Model (Viner, 1991, p.58)
Viner menganggap bahwa struktur untuk menganalisis kejadian dalam urutan konsekuensi kejadian yang disediakan oleh model urutan waktu menarik perhatian. Di Zona Waktu 1 (Pre-conditions) ada kesempatan untuk mencegah kejadian tersebut terjadi, Di Zona Waktu 2 (Occurrence) munculnya peringatan atau akan adanya mekanisme suatu kejadian dan kesempatan untuk mengambil langkah-langkah untuk mengurangi kemungkinan/tingkat kekerapan/likelihood kejadian tersebut sementara di Zona Waktu 3 (Consequence) ada kesempatan untuk mengendalikan dampak dan kelompok yang terpapar. (Viner, 1991).
2.3 Epidemiological models
Model kecelakaan epidemiologi dapat ditelusuri melalui epidemi penyakit dan pencarian faktor-faktor penyebab di sekitar perkembangannya. Gordon (1949) mengakui bahwa "lnjuries" dibedakan dari penyakit, sama-sama rentan terhadap pendekatan ini", yang berarti bahwa pemahaman kita tentang kecelakaan akan menguntungkan dengan mengenali bahwa kecelakaan disebabkan oleh: Kombinasi dari setidaknya tiga sumber, yaitu Host - Agen dan lingkungan.
Benner (1975); Model ini mengusulkan bahwa kecelakaan merupakan gabungan dari faktor agen dan lingkungan yang mempengaruhi lingkungan Host (seperti epidemi) yang memiliki efek negatif pada organisme. Lihat gambar 7.
2.3 Epidemiological models
Model kecelakaan epidemiologi dapat ditelusuri melalui epidemi penyakit dan pencarian faktor-faktor penyebab di sekitar perkembangannya. Gordon (1949) mengakui bahwa "lnjuries" dibedakan dari penyakit, sama-sama rentan terhadap pendekatan ini", yang berarti bahwa pemahaman kita tentang kecelakaan akan menguntungkan dengan mengenali bahwa kecelakaan disebabkan oleh: Kombinasi dari setidaknya tiga sumber, yaitu Host - Agen dan lingkungan.
Benner (1975); Model ini mengusulkan bahwa kecelakaan merupakan gabungan dari faktor agen dan lingkungan yang mempengaruhi lingkungan Host (seperti epidemi) yang memiliki efek negatif pada organisme. Lihat gambar 7.
Gambar 7: Model epidemiologi generik
(dimodifikasi dari Hollnagel, 2004, p.57)
Reason (1987) mengadopsi metafora epidemiologi dalam menyajikan gagasan 'patogen penduduk' saat menekankan: pentingnya faktor kausal yang ada dalam sistem sebelum urutan kecelakaan benar-benar dimulai ... dan semua sistem buatan manusia mengandung agen yang berpotensi merusak, seperti patogen di dalam tubuh manusia (1987, hal.197).
Istilah ini menjadi lebih dikenal sebagai 'kesalahan laten', kemudian diubah menjadi 'kegagalan laten' yang berkembang lebih jauh ketika istilah 'kondisi laten' menjadi pilihan (Reason, 1997).
Metode pencegahan kecelakaan yang sesuai dengan model kecelakaan epidemiologi berfokus pada penyimpangan kinerja dan memahami penyebab laten dari kecelakaan. Penyebab ini dapat ditemukan dalam penyimpangan atau tindakan yang tidak aman dan penekanan atau penghilangannya dapat terjadi mencegah terjadinya kecelakaan lagi.
Kesalahan dan penyimpangan biasanya dilihat oleh profesional KIA dalam konteks negatif, dan program seperti metodologi 'perilaku aman' berusaha untuk memastikan bahwa peraturan dan prosedur yang ketat selalu diikuti. Namun, pemikiran pencegahan keselamatan beralih ke pemahaman bahwa sistem harus cukup lentur untuk menahan penyimpangan atau tindakan yang tidak biasa tanpa hasil yang negatif.
2.4 Model sistemik
Reason yang bekerja di bidang psychological error mechanisms (Reason 1975; 1976; 1979) penting dalam diskusi tentang kompleksitas penyebab kecelakaan ini. Dengan menganalisis slip dan lapses, dia mengembangkan model human error mechanisms. Reason meneliti dua jenis kesalahan: kesalahan aktif (Active errors) dan kesalahan laten (Laten Errors), kesalahan aktif (Active errors) dapat secara langsung dirasakan dampaknya sedangkan kesalahan laten (Laten Errors) cenderung tersembunyi didalam sebuah sistem sampai kemudian bergabung dengan faktor lain untuk menerobos sistem perlindungan.
Tidak seperti Heinrich (1931) dan Bird & Germain (1985), Reason menerima bahwa kecelakaan tidak semata-mata karena kesalahan operator individual (kesalahan aktif) namun terletak pada faktor organisasi sistemik yang lebih luas (kondisi laten) di tingkat atas organisasi. Model Reason ini lalu dikenal dengan Swiss Cheese Model (lihat Gambar 6).
Tidak model Heinrich (1931) dan Bird and Germain (1985), Reason tidak menentukan apa yang terwakili oleh lubang ini atau apa yang diwakili oleh berbagai lapisan keju. Model tersebut memberiakan ruang untuk profesional K3 melakukan penyelidikan mereka sendiri mengenai faktor-faktor apa yang terkait di dalam organisasi tersebut. Model "Swiss Cheese" hanya satu komponen dari model yang lebih komprehensif yang dia sebut Reason Model of Systems Safety (Reason 1997) (Gambar 7).
Reason memiliki dampak besar pada pemikiran OHS dan sebab akibat kecelakaan karena dia mengalihkan fokus investigasi untuk blaming the individual to a no-blame investigation approach; dari pendekatan orang terhadap pendekatan sistem; dari kesalahan aktif sampai kesalahan laten; Fokus pada hazards, defences and losses. Model Reason's Swiss Cheese and Systems Safety adalah upaya untuk merefleksikan perubahan ini.
3. Complex non linear accident models
Perkembangan model kecelakaan mengalami tumpang tindih dalam pengembangan berbagai pendekatan konseptual terhadap sebab-akibat kecelakaan. sejalan dengan perkembangan pemikiran seputar model epidemiologi dan model sistemik, pemikiran seputar kompleksitas penyebab kecelakaan menyebabkan model linier tidak kompleks.
Pada awal tahun 1980an, beberapa peneliti mulai berpendapat bahwa kemajuan teknologi telah membuat sistem tidak hanya digabungkan dengan erat namun secara inheren sangat kompleks. Dua model kecelakaan baru diperkenalkan pada awal tahun 2000an dengan tujuan menangani masalah dengan model kecelakaan linier (Hovden, dkk, 2009). The Systems-Theoretic Accident Model and Process (STAMP) (see Leveson, 2004) dan The Functional Resonance Accident Model (FRAM) (see Hollnagel, 2004).
3.1 The Systems-Theoretic Accident Model and Process (STAMP)
Model Leveson menganggap sistem sebagai "komponen yang saling terkait yang tersimpan dalam keadaan keseimbangan dinamis oleh umpan balik informasi dan kontrol umpan balik" (2004, hal 250). Ini menekankan bahwa sistem manajemen keselamatan diminta untuk terus mengendalikan tugas dan menerapkan hambatan untuk memastikan keamanan sistem. Model investigasi kecelakaan ini berfokus pada mengapa kontrol yang ada gagal mendeteksi atau mencegah perubahan yang pada akhirnya menyebabkan kecelakaan.
Leveson mengembangkan klasifikasi flaws method untuk membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kejadian tersebut, dan yang menunjuk ke tempatnya dalam sistem yang dilingkari dan dihubungkan. Model Leveson memperluas hambatan dan pertahanan mendekati pencegahan kecelakaan dan disesuaikan dengan indikator kinerja keselamatan proaktif dan terdepan (Hovden, et al., 2009). Namun model ini hanya memiliki sedikit pengalaman dalam komunitas keselamatan dan tidak diakui secara luas memiliki dampak besar pada pemodelan kecelakaan atau manajemen keselamatan secara umum. Roelen, Lin dan Hale (2010, hal.6) mengemukakan bahwa ini mungkin karena model Leveson "tidak terhubung dengan praktik pengumpulan dan analisis data keselamatan sekarang" sehingga kurang menguntungkan daripada model rantai acara seperti Reason's
3.2 Functional Resonance Accident Model (FRAM)
Erik Holnagel adalah salah satu peneliti berpikiran lebih maju di bidang pemodelan kecelakaan dan pemahaman faktor penyebab. Sementara karya Hollnagel yang diterbitkan awal (Cacciabue & Hollnagel 1995; Hollnagel 1993; 1998) berpusat pada human/cognitive reliability and human/machine interface, karyanya yang lebih baru Barriers and Accident Prevention (2004) menantang pemikiran saat ini tentang pemodelan kecelakaan. Dia memperkenalkan konsep cara berpikir tiga dimensi tentang kecelakaan dalam apa yang sekarang dikenal sebagai sistem sosio-teknis yang sangat kompleks dan erat di mana orang bekerja. Dia menggambarkan model sistemik yang digabungkan erat dan tujuan organisasi bergerak dari penghalang dan pertahanan untuk berfokus pada sistem yang dapat memantau dan mengendalikan varians, dan mungkin dengan membiarkan sistem menjadi (manusia) toleran kesalahan.
Model Kecelakaan Resonansi Fungsional Hollnagel (FRAM) (Gambar 9), adalah usaha pertama untuk menempatkan pemodelan kecelakaan dalam gambar tiga dimensi, berbeda dari model sekuensial linier, dengan mengakui bahwa "kekuatan (manusia, teknologi, kondisi tersembunyi, penghalang ) tidak hanya menggabungkan secara linear sehingga mengarah pada suatu kejadian atau kecelakaan "(Hollnagel, 2004, hal 171).
Model FRAM dari Hollnagel menyajikan suatu pandangan tentang bagaimana fungsi yang berbeda dalam suatu organisasi dihubungkan atau digabungkan ke fungsi lain dengan tujuan memahami variabilitas masing-masing fungsi, dan bagaimana variabilitas tersebut dapat dipahami dan dikelola dengan baik. Fungsi dikategorikan sebagai input, output, preconditions, resources, time dan control. Variabilitas dalam satu fungsi juga dapat mempengaruhi variabilitas fungsi lainnya (halaman 173).
Pada tahun 2010 Hollnagel meluncurkan situs web untuk mendukung kohort peneliti dan profesional K3 yang tertarik untuk menggunakan model tersebut sebagai alat untuk memahami dan mengelola kecelakaan dan insiden. Sementara Model Kecelakaan Resonansi Fungsional memberikan dasar teoritis untuk memikirkan sebab kecelakaan Hollnagel dibedakan secara jelas antara model yang dibantu pemikiran tentang penyebab kecelakaan dan metode untuk menganalisis kecelakaan sebagai bagian dari investigasi. Metode Analisis Resonansi Fungsional berevolusi dari pemikiran konseptual yang terkandung dalam model yang disorot dengan mempertahankan akronim FRAM. Deskripsi rinci tentang metode diberikan di Sundstrom & Hollnagel (2011).
3.3 Complexity and accident modelling
Kecelakaan adalah peristiwa yang kompleks dan kompleksitas telah membuat pemahaman bagaimana kecelakaan terjadi. Dimulai pada tahun 1930an telah mengalami evolusi dalam berpikir tentang teori sebab-akibat kecelakaan. "Model Domino" berfokus pada perilaku individu berkembang melalui model linier komplek dan komplek model non linear yang mempertimbangkan penghalang dan pertahanan.
Pembelajaran dan pemahaman tentang penyebab kecelakaan ditimbulkan oleh kesadaran akan evolusi dalam berpikir tentang sebab akibat terjadinya suatu kecelakaan ini mengarah pada pembentukan metode pencegahan yang efektif dan pertahanan sistemik dan kemampuan untuk merespons secara efektif terhadap hal-hal yang terjadi. Model Praktek K3 menyoroti peran kerangka konseptual dalam mendasari praktik profesional. Pemahaman tentang evolusi kecelakaan, atau kejadian, pemodelan merupakan landasan penting bagi profesional K3 dalam mengembangkan kerangka konseptual atau model kecelakaan.
Kompleksitas dalam sistem sosio-teknis yang dinamis seperti sekarang ini telah mengalami peningkatan. Berkembangnya banyak model analisa penyebab kecelakaan belum sesuai dan dapat diterapkan dengan lebih baik. Model STAMP misalnya, belum dapat diterima secara luas dibandingkan Model Swiss Cheese yang masih dianggap lebih dapat diterima selama 22 tahun setelah diperkenalkan. Profesional OHS harus membedakan antara model dan metode yang mungkin atau tidak didukung oleh model teoritis seperti bentuk analisis kecelakaan Fault trees, Critical Path Models, The Incident Cause Analysis Method (ICAM) dikembangkan dari model Reason's Swiss Cheese.
Kegagalan untuk memahami penyebab kecelakaan akan menyebabkan terjadinya degradasi mekanisme pencegahan dan kejadian kecelakaan atau meningkatkan tingkat kekerapan kejadian sebuah kecelakaan.
Referensi
1. Models of Causation: Safety ( First published in 2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia.)
2. Accident Causation Theories, Copyright (c) 2015 Laura Rhodes & Indiana University of Pennsylvania. All rights reserved.
Dont Forget to follow my Blog, Please :-)
Have a safe day's & keep working safely.
Best Regards,
Andry Kurniawan, SKM.,MKKK.
"Coming together is a beginning, Keeping together is progress., Working together is
More info: Andryzsafety@gmail.com CP : (+62)812-1966-2291.
Tidak dilarang untuk mengcopy dan menyebarkan artikel pada situs ini dengan
Istilah ini menjadi lebih dikenal sebagai 'kesalahan laten', kemudian diubah menjadi 'kegagalan laten' yang berkembang lebih jauh ketika istilah 'kondisi laten' menjadi pilihan (Reason, 1997).
Metode pencegahan kecelakaan yang sesuai dengan model kecelakaan epidemiologi berfokus pada penyimpangan kinerja dan memahami penyebab laten dari kecelakaan. Penyebab ini dapat ditemukan dalam penyimpangan atau tindakan yang tidak aman dan penekanan atau penghilangannya dapat terjadi mencegah terjadinya kecelakaan lagi.
Kesalahan dan penyimpangan biasanya dilihat oleh profesional KIA dalam konteks negatif, dan program seperti metodologi 'perilaku aman' berusaha untuk memastikan bahwa peraturan dan prosedur yang ketat selalu diikuti. Namun, pemikiran pencegahan keselamatan beralih ke pemahaman bahwa sistem harus cukup lentur untuk menahan penyimpangan atau tindakan yang tidak biasa tanpa hasil yang negatif.
2.4 Model sistemik
Reason yang bekerja di bidang psychological error mechanisms (Reason 1975; 1976; 1979) penting dalam diskusi tentang kompleksitas penyebab kecelakaan ini. Dengan menganalisis slip dan lapses, dia mengembangkan model human error mechanisms. Reason meneliti dua jenis kesalahan: kesalahan aktif (Active errors) dan kesalahan laten (Laten Errors), kesalahan aktif (Active errors) dapat secara langsung dirasakan dampaknya sedangkan kesalahan laten (Laten Errors) cenderung tersembunyi didalam sebuah sistem sampai kemudian bergabung dengan faktor lain untuk menerobos sistem perlindungan.
Tidak seperti Heinrich (1931) dan Bird & Germain (1985), Reason menerima bahwa kecelakaan tidak semata-mata karena kesalahan operator individual (kesalahan aktif) namun terletak pada faktor organisasi sistemik yang lebih luas (kondisi laten) di tingkat atas organisasi. Model Reason ini lalu dikenal dengan Swiss Cheese Model (lihat Gambar 6).
Gambar 6: Reason’s Swiss Cheese Model
(dimodifikasi dari Reason, 2008 hal.102)
Tidak model Heinrich (1931) dan Bird and Germain (1985), Reason tidak menentukan apa yang terwakili oleh lubang ini atau apa yang diwakili oleh berbagai lapisan keju. Model tersebut memberiakan ruang untuk profesional K3 melakukan penyelidikan mereka sendiri mengenai faktor-faktor apa yang terkait di dalam organisasi tersebut. Model "Swiss Cheese" hanya satu komponen dari model yang lebih komprehensif yang dia sebut Reason Model of Systems Safety (Reason 1997) (Gambar 7).
Gambar 7: The Reason Model of System Safety (Reason, 1997)
Reason memiliki dampak besar pada pemikiran OHS dan sebab akibat kecelakaan karena dia mengalihkan fokus investigasi untuk blaming the individual to a no-blame investigation approach; dari pendekatan orang terhadap pendekatan sistem; dari kesalahan aktif sampai kesalahan laten; Fokus pada hazards, defences and losses. Model Reason's Swiss Cheese and Systems Safety adalah upaya untuk merefleksikan perubahan ini.
3. Complex non linear accident models
Perkembangan model kecelakaan mengalami tumpang tindih dalam pengembangan berbagai pendekatan konseptual terhadap sebab-akibat kecelakaan. sejalan dengan perkembangan pemikiran seputar model epidemiologi dan model sistemik, pemikiran seputar kompleksitas penyebab kecelakaan menyebabkan model linier tidak kompleks.
Pada awal tahun 1980an, beberapa peneliti mulai berpendapat bahwa kemajuan teknologi telah membuat sistem tidak hanya digabungkan dengan erat namun secara inheren sangat kompleks. Dua model kecelakaan baru diperkenalkan pada awal tahun 2000an dengan tujuan menangani masalah dengan model kecelakaan linier (Hovden, dkk, 2009). The Systems-Theoretic Accident Model and Process (STAMP) (see Leveson, 2004) dan The Functional Resonance Accident Model (FRAM) (see Hollnagel, 2004).
3.1 The Systems-Theoretic Accident Model and Process (STAMP)
Model Leveson menganggap sistem sebagai "komponen yang saling terkait yang tersimpan dalam keadaan keseimbangan dinamis oleh umpan balik informasi dan kontrol umpan balik" (2004, hal 250). Ini menekankan bahwa sistem manajemen keselamatan diminta untuk terus mengendalikan tugas dan menerapkan hambatan untuk memastikan keamanan sistem. Model investigasi kecelakaan ini berfokus pada mengapa kontrol yang ada gagal mendeteksi atau mencegah perubahan yang pada akhirnya menyebabkan kecelakaan.
Leveson mengembangkan klasifikasi flaws method untuk membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kejadian tersebut, dan yang menunjuk ke tempatnya dalam sistem yang dilingkari dan dihubungkan. Model Leveson memperluas hambatan dan pertahanan mendekati pencegahan kecelakaan dan disesuaikan dengan indikator kinerja keselamatan proaktif dan terdepan (Hovden, et al., 2009). Namun model ini hanya memiliki sedikit pengalaman dalam komunitas keselamatan dan tidak diakui secara luas memiliki dampak besar pada pemodelan kecelakaan atau manajemen keselamatan secara umum. Roelen, Lin dan Hale (2010, hal.6) mengemukakan bahwa ini mungkin karena model Leveson "tidak terhubung dengan praktik pengumpulan dan analisis data keselamatan sekarang" sehingga kurang menguntungkan daripada model rantai acara seperti Reason's
3.2 Functional Resonance Accident Model (FRAM)
Erik Holnagel adalah salah satu peneliti berpikiran lebih maju di bidang pemodelan kecelakaan dan pemahaman faktor penyebab. Sementara karya Hollnagel yang diterbitkan awal (Cacciabue & Hollnagel 1995; Hollnagel 1993; 1998) berpusat pada human/cognitive reliability and human/machine interface, karyanya yang lebih baru Barriers and Accident Prevention (2004) menantang pemikiran saat ini tentang pemodelan kecelakaan. Dia memperkenalkan konsep cara berpikir tiga dimensi tentang kecelakaan dalam apa yang sekarang dikenal sebagai sistem sosio-teknis yang sangat kompleks dan erat di mana orang bekerja. Dia menggambarkan model sistemik yang digabungkan erat dan tujuan organisasi bergerak dari penghalang dan pertahanan untuk berfokus pada sistem yang dapat memantau dan mengendalikan varians, dan mungkin dengan membiarkan sistem menjadi (manusia) toleran kesalahan.
Model Kecelakaan Resonansi Fungsional Hollnagel (FRAM) (Gambar 9), adalah usaha pertama untuk menempatkan pemodelan kecelakaan dalam gambar tiga dimensi, berbeda dari model sekuensial linier, dengan mengakui bahwa "kekuatan (manusia, teknologi, kondisi tersembunyi, penghalang ) tidak hanya menggabungkan secara linear sehingga mengarah pada suatu kejadian atau kecelakaan "(Hollnagel, 2004, hal 171).
Gambar 9: Functional Resonance as a System Accident Model (Holnagel, 2004)
Model FRAM dari Hollnagel menyajikan suatu pandangan tentang bagaimana fungsi yang berbeda dalam suatu organisasi dihubungkan atau digabungkan ke fungsi lain dengan tujuan memahami variabilitas masing-masing fungsi, dan bagaimana variabilitas tersebut dapat dipahami dan dikelola dengan baik. Fungsi dikategorikan sebagai input, output, preconditions, resources, time dan control. Variabilitas dalam satu fungsi juga dapat mempengaruhi variabilitas fungsi lainnya (halaman 173).
Pada tahun 2010 Hollnagel meluncurkan situs web untuk mendukung kohort peneliti dan profesional K3 yang tertarik untuk menggunakan model tersebut sebagai alat untuk memahami dan mengelola kecelakaan dan insiden. Sementara Model Kecelakaan Resonansi Fungsional memberikan dasar teoritis untuk memikirkan sebab kecelakaan Hollnagel dibedakan secara jelas antara model yang dibantu pemikiran tentang penyebab kecelakaan dan metode untuk menganalisis kecelakaan sebagai bagian dari investigasi. Metode Analisis Resonansi Fungsional berevolusi dari pemikiran konseptual yang terkandung dalam model yang disorot dengan mempertahankan akronim FRAM. Deskripsi rinci tentang metode diberikan di Sundstrom & Hollnagel (2011).
3.3 Complexity and accident modelling
Kecelakaan adalah peristiwa yang kompleks dan kompleksitas telah membuat pemahaman bagaimana kecelakaan terjadi. Dimulai pada tahun 1930an telah mengalami evolusi dalam berpikir tentang teori sebab-akibat kecelakaan. "Model Domino" berfokus pada perilaku individu berkembang melalui model linier komplek dan komplek model non linear yang mempertimbangkan penghalang dan pertahanan.
Pembelajaran dan pemahaman tentang penyebab kecelakaan ditimbulkan oleh kesadaran akan evolusi dalam berpikir tentang sebab akibat terjadinya suatu kecelakaan ini mengarah pada pembentukan metode pencegahan yang efektif dan pertahanan sistemik dan kemampuan untuk merespons secara efektif terhadap hal-hal yang terjadi. Model Praktek K3 menyoroti peran kerangka konseptual dalam mendasari praktik profesional. Pemahaman tentang evolusi kecelakaan, atau kejadian, pemodelan merupakan landasan penting bagi profesional K3 dalam mengembangkan kerangka konseptual atau model kecelakaan.
Kompleksitas dalam sistem sosio-teknis yang dinamis seperti sekarang ini telah mengalami peningkatan. Berkembangnya banyak model analisa penyebab kecelakaan belum sesuai dan dapat diterapkan dengan lebih baik. Model STAMP misalnya, belum dapat diterima secara luas dibandingkan Model Swiss Cheese yang masih dianggap lebih dapat diterima selama 22 tahun setelah diperkenalkan. Profesional OHS harus membedakan antara model dan metode yang mungkin atau tidak didukung oleh model teoritis seperti bentuk analisis kecelakaan Fault trees, Critical Path Models, The Incident Cause Analysis Method (ICAM) dikembangkan dari model Reason's Swiss Cheese.
Kegagalan untuk memahami penyebab kecelakaan akan menyebabkan terjadinya degradasi mekanisme pencegahan dan kejadian kecelakaan atau meningkatkan tingkat kekerapan kejadian sebuah kecelakaan.
Referensi
1. Models of Causation: Safety ( First published in 2012 by the Safety Institute of Australia Ltd, Tullamarine, Victoria, Australia.)
2. Accident Causation Theories, Copyright (c) 2015 Laura Rhodes & Indiana University of Pennsylvania. All rights reserved.
Thank you in advance for your kind attention
if any comment are welcome & If you need details information don’t hesitate to call me.
Dont Forget to follow my Blog, Please :-)
Have a safe day's & keep working safely.
Best Regards,
Andry Kurniawan, SKM.,MKKK.
"Coming together is a beginning, Keeping together is progress., Working together is
More info: Andryzsafety@gmail.com CP : (+62)812-1966-2291.
Tidak dilarang untuk mengcopy dan menyebarkan artikel pada situs ini dengan
keren yahhhh
BalasHapus